【S記載のコツ】“患者の言葉”をどう記録する？聞き取りから要約の技術

S欄の質は、薬歴全体の精度に直結します。
だからこそ、なんとなくの記載で済ませず、“情報の引き出し方”から見直すことが大切です。

この記事では、よくあるNG例、記載の工夫、聴き取りのコツ、記録例を通して、S記載スキルの底上げをサポートします。

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【SOAP記載の徹底解説】薬剤師の思考を記録する4ステップ

S記載とは？その役割と重要性

S欄は、患者さんが「感じたこと」や「話してくれたこと」を記録する場所です。

言ってみれば、薬歴のスタートライン。

ここがあいまいだと、あとから薬歴を見返したときに
「この人、どんな様子だったっけ？」と分かりづらくなってしまいます。

「そのまま書けばOK」はNG

ありがちなのが、
「患者さんの言葉をそのまま書けば十分」と思ってしまうパターンです。

でも実際は、言葉の裏にある背景や気持ちを
少しだけ深掘りして記録することが、より質の高いS記載につながります。

たとえば、こんな場面

患者さん：「最近、頭が痛くて…」

この一言だけで終わらせるのではなく、

• いつから？
• どんな痛み？
• 生活にどんな影響が出ている？

と、少し踏み込んで話を聞いてみましょう。

それによって、薬の副作用か？ 他の病気か？
といった判断材料が得られる可能性があります。

S欄は「聴く力」×「気づく力」

良いS記載とは、「聴いたこと」＋「背景に気づいたこと」のセットです。

ここをしっかり書けると、
その後の O（客観）・A（評価）・P（指導） も書きやすくなります。

まずは、“ただ聞いたこと”ではなく、
“気になったこと・背景まで”をS欄に記録するイメージを持ってみましょう。

よくあるNG例とその理由

S記載が「うまく書けない」と感じること、意外と多くありませんか？

その原因のひとつは、無意識にやってしまっている“NG記載パターン”に気づいていないことです。

ここでは、現場でありがちなS欄のNG記載を3つ紹介します。

それぞれ「何が惜しいのか？」「どう改善できるか？」を一緒に見ていきましょう。

⚠️ よくあるNG例3選

• NG①：「特になし」「体調変わらず」で終わっている
• NG②：患者の言葉をそのままメモするだけ
• NG③：「なんとなく聞くだけ」で情報が拾えていない
  

NG①：「特になし」「体調変わらず」で終わっている

長期服用中の患者さんに体調確認したとき、

「いつも通りです」「特に変わりないです」
と言われること多いですよね。

でも、そのままS欄に書いて終わってしまうのは非常にもったいないです。

患者さん自身が変化に気づいていなくても、
実際には副作用や病状の変化が隠れていることがあります。

▼ こんな質問を添えてみましょう：

• 「肩こりが前より強くなっていませんか？」
• 「最近、咳が出やすくなったと感じることは？」

「変わらない」の中にある“違和感”を拾い上げることがポイントです。
　それが、質の高いS記載への第一歩です。

NG②：患者の言葉をそのままメモするだけ

「主訴をそのまま書くことが大切」と教わった人も多いでしょう。

でも、聞いた言葉だけを書くだけでは“記録の意味”が薄れてしまうこともあります。

▼ よくある記載パターン

パターン①：問診の受け売り

• 「先生が大丈夫って言ってたんで」
• 「変わりないって言ってたので問題ないと思います」

パターン②：患者の一方的な意見

• 「薬は家族が管理してるから分からない」
• 「医者に聞いたからもういいでしょ」

確かに、このような発言をする患者さんがいるのは事実です。

しかしこれだけでは、薬剤師がどう関わったか、何に気づいたかが
まったく見えてきません。

薬歴は「薬剤師が考えて記録として残す」ことができる公的な文章です。

患者の発言をベースにしながらも、
背景や補足、気づいたことを書き加えることで、記録の価値がグッと上がります。

NG③：「なんとなく聞くだけ」で情報が拾えない

声かけをする際、「とりあえず体調を聞く」だけになっていませんか？

そのまま雑談のように終わってしまい、
S欄に書ける内容がほとんどないという事態に。

実はこれ、「今日この患者さんに何を知りたいのか？」
が明確になっていないことが原因です。

▼ たとえば：

処方変更があった患者に対して、

「最近どうですか？」だけだと「まあまあです」で終わりがち。

そこで一歩踏み込んで、「眠気やふらつきは感じませんでしたか？」など、“目的を持った質問”をすることで記録に残せる情報が自然と出てきます。

S記載は、「聴いたことを書くだけ」ではなく、
「どんな情報を引き出すか」を意識することから始まっています。

S記載が上手くなる3つのコツ

① OPQRSTを意識する

問診技法のひとつに、「OPQRST」という考え方があります。

これは医師が症状を聴く際に使うフレームで、以下の6項目で構成されています：

これらを意識して患者さんに聴き取りをするだけで、
漠然とした訴えが、明確で記録しやすい情報へと整理されていきます。

▼ たとえば：

患者：「最近、頭が痛くて…」

薬剤師：

• 「いつからですか？」（O）
• 「どんな痛みですか？」（Q）
• 「何かすると悪化しますか？」（P）

OPQRSTに沿った質問をすることで、S欄に記録する内容にも芯が通ります。

ぜひ、明日から活用してみてください。

② 生活・家族・心理の背景まで意識する

服薬指導は、薬の説明をするだけでは不十分です。

指導時にはその人全体（生活・家族・心理状況）を理解する視点が求められます。

▼ たとえば：

• 「夜中にトイレが近い」
  　→ 独居高齢者で転倒リスクに不安
• 「飲み忘れが多い」
  　 → 介護疲れで生活リズムが乱れていた
• 「薬が怖い」
  　 → 家族にがん患者がいて薬への不信感がある

このような背景は、何気ない会話の中から自然に引き出せることが多いです。

単に「症状を聞く」のではなく、
「なぜそう感じているのか？」
「生活にどんな影響があるのか？」
という視点で聴くことで、より深いS記載が可能になります。

③ オープン質問→クローズド質問の順番を意識する

S情報を上手く引き出せないとき、「質問の順番」が鍵になります。

ここで役立つのが、オープン質問とクローズド質問の使い分けです。

おすすめの流れ：

1. まずオープン質問で幅広く情報を引き出す
2. その後、クローズド質問で絞り込み・確認

▼ 実例：

• 薬剤師：「ここ最近の体調はどうですか？」（オープン）
• 患者：「まあまあですかね…ちょっと疲れやすくて」
• 薬剤師：「ふらつきや眠気は出ていませんか？」（クローズド）

このように会話の流れを意識すると、
記録に残すべきS情報が自然と明確になります。

「どう聞くか」が「どう記録できるか」を決めます。
質問の順番を意識するだけで、S欄の深みが大きく変わってきますので是非活用ください。

記載例（ビフォー／アフター）

ここまでS記載のポイントを学んできました。

では実際に、「頭痛」をテーマにした記載例を見ながら、どこが惜しいのか・どう改善できるのかを一緒に確認していきましょう。

❌️悪い例：「特になし」「頭痛あり」などの記載

S：頭痛はあるけども、普段通りで特に変わったことはない。

▼ なぜ悪いのか？

• 「普段どおりだけ」では簡潔すぎて情報が曖昧
• 「頭痛」がどんな痛みか不明
• 頻度・性状・経過などが抜けている（＝OPQRSTが活かされていない）

このような記載では、あとから見返しても患者の状況が分からず、O（客観）・A（評価）・P（指導）にもつなげにくいです。

⭕️ 良い例：具体的＋背景・理由も含まれる記載

S：頭痛は週に3回程度。前頭部を中心にズキズキする痛み。
特にパソコン作業中や勤務後に悪化する傾向がある。
市販の鎮痛剤を服用すると30分ほどで軽快する。
痛みによるストレスや睡眠不足もあり、不安を感じている様子。

▼ なぜ良いのか？

• OPQRSTに沿って症状が具体的に描写されている
• 生活背景（PC作業・勤務後）が明記されている
• 「不安」「ストレス」といった心理的要素も含まれている

このように記載できると、次のO・A・P記載への展開が非常にスムーズになります。

薬剤師の質問力と観察力次第で、ここまで深い情報が引き出せるのです。

まとめ：S欄は“ただのメモ”ではなく“考える材料”

「何もなかった」と言われたとしても、
その“何もない”をどう聴き取るかで薬歴の価値は大きく変わります。

また「頭痛あり」と書くだけで終わらせず、
いつ・どこで・どんなふうに・なぜそう感じたかまで具体化する意識が重要です。

S記載は、患者の言葉を記録する場であると同時に、薬剤師としてどう考えるか、行動するかを導き出す材料でもあります。

日々のやりとりに、ほんのひとつ質問を加えるだけで、薬歴の深さと信頼性はグッと高まります。

背景まで汲み取る姿勢が、あなたの記録を“伝わる薬歴”へと変えていきます。
まずは、ひとつの声かけから。明日の現場でぜひ試してみてください。

おはな

現場の“モヤっと”を言語化する人

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調剤薬局薬剤師。エリア担当として各店を担当しながら現場の”できない”を”できる”にしてきた工夫や経験を発信中。 薬剤師としてスキルアップしてもらえるよう、ひとつでも”使える視点”を届けられたら嬉しいです。